Procurez-vous votre droit
d’accès 2009/2010
Directement de l’ Association des Motoneigistes
de Pontiac Inc.
C.P. 945, Shawville, Qué.
J0X 2Y0
Pour
commander votre droit d’accès et/ou faire un don avec la VISA ou
MASTER CARD. Retournez ce formulaire dûment complèté
ou télécopiez-le au (819) 455-9328.
Une adhésion à l’A.M.P. Inc. donne droit
d’accès aux 33,000 km de sentiers entretenus dans la province de
Québec. Pour plus d’informations contactez le directeur du membership Donna-Lee Graham au (819)456-2526 ou Donna-Lee Graham sur pagette au (613) 593-7732.
Nom de
Famille:_____________________________ Prénom:_________________
Adresse:_____________________________ Ville:___________________ Prov:___________
Code postal:______________ Téléphone:
Domicile:________________ Bureau:_______________
Motoneige:Marque:_____________________
Modèle: _________________ Année: _______
Numéro de série:___________________________ Numéro
de plaque:___________ Résidant Canadien: O __ N __
DÉCLARATION
En devenant membre d’un club de motoneige,
je, soussigné(e), propriétaire de la motoneige ci-décrite,
déclare assumer la responsabilité découlant de
l’utilisation d’un sentier conformément aux
règlements sur la motoneige dont le texte est disponible à la
Fédération des Clubs de Motoneigiste du Québec. Je
déclare bien connaitre les risques reliés à la
présence de branches d’arbres, de pierres et de terre sur le
sentier ainsi que les risques inhérents à l’entretien et
à la signalisation d’un sentier. Je déclare en
conséquence renoncer à tout recours que je pourrais avoir pour
tous les dommages, de quelque nature qu’ils soient, que je pourrais subir
en utilisant un sentier.
Je m’engage en outre à informer toutes les
personnes à qui je pourrais prêter ou louer la motoneige dont je
suis le propriétaire des risques susmentionnés et à les
aviser que la Fédération des Clubs de Motoneigistes du
Québec, le club et le propriétaire du sentier n’assument
aucune responsabilité pour les dommanges
qu’elles pourraint subir.
En foi de quoi, je signe
Signature du membre: ________________________________ Date:
_____________________
Prix du droit
d’accès:(inclus l’assurance responsabilité de
500,000$)
Avant le 9 décembre 2009 $ 235.00 X
__ $ _________ Après le 9
décembre 2009 285$ X _ $ _______
Dons: Pour entretien d’équipements, relais et
sentiers
$ _________
Montant Total: -------------------------------------------------------------------->
$ _________
Payer: ___VISA
Numéro:
________________________________ Date Expiration:_____________
___MASTER
CARD Numéro: ________________________________
Date Expiration:_____________
___CHÈQUE (Payable au PSDA/AMP)
___Mandat de
poste(Payable au PSDA/AMP)
Autorisation pour carte de crédit: ____________________________
Signature
IMPORTANT:
ENCORE CETTE SAISON, LES MOTONEIGISTES CANADIENS POURRONT PROFITER D’UN
PROGRAMME DE REMBOURSEMENT DE L’ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE
SUR LE DROIT D’ACCÈS ANNUEL. UN FORMULAIRE VOUS SERA REMIS
AVEC LE DROIT D’ACCÈS QUI EXPLIQUE LA PROCÉDURE À
SUIVRE. CONTACTEZ-NOUS POUR PLUS D’INFORMATION.
VOTRE CARTE
DE MEMBRE ET VOTRE AUTO-COLLANT , VOUS SERONT
ENVOYÉS PAR LA POSTE.